発熱外来問診票

※まずはお電話をしてから入力して下さい。
こちらの送信で診察の受付にはなりません。

クリニック内藤

072-777-7700

お名前
ふりがな
性別
男 女
生年月日
年 月 日
年齢
郵便番号
　郵便番号検索
住所
電話番号
妊娠の有・無
有 無
症状はいつから
どのような症状